問診票のダウンロード  

当院では診察・検査にあたり問診票の記入をお願いする場合があります。以下の方は問診票の記入が必要となります。
 
  ・当院にはじめて受診される方
  ・検査予約〈胃カメラ・大腸カメラ〉希望の方
  ・3ヶ月以上診察のない方
 
問診票は下記リンクよりダウンロード可能です。
ご自宅にて問診票を印刷し、ご記入の上ご来院いただければ受付をスムーズに行えます。
 

 
ご準備いただける場合、問診票の表面・裏面の両方をご記入下さい。また1枚の用紙の両面に印刷いただいても、2枚の用紙でそれぞれ片面へ印刷いただいても大丈夫です。

記入例(表)

記入例(裏)